Chirurgie bei oberflächlichen, nichtinvasiven Tumoren besteht die Therapie in der kompletten endoskopischen Resektion, gefolgt von einer adjuvanten intravesikalen Behandlung mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) oder Zytostatika wie Doxorubicin, Mitomycin C und Thiotepa. Die häufigste Nebenwirkung dieser Behandlung ist eine Zystitis. Die regelmäßige Nachsorge umfasst auch die Endoskopie.
Durch systematische Schleimhautbiopsien oder „Mapping“-Verfahren bei der transurethralen Resektion diagnostizierte Residualtumoren und Tumorpersistenzen werden mit weitergehenden chirurgischen Maßnahmen wie Blasenteilresektion oder radikaler Zystektomie behandelt.
Tumoren, die die Muskulatur der Blasenwand infiltrieren oder überschreiten, erfordern meist die chirurgische radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie; selten reicht eine partielle Zystektomie aus.
Die radikale Zystektomie umfasst
■ beim Mann die Entfernung der Blase, der Prostata, der Samenbläschen, der proximalen Anteile der Samenleiter und der proximalen Urethra sowie des Fettgewebes und des bekleidenden Peritoneums. Ein Versuch der Erhaltung der erektilen Funktionen durch nervenschonende Operationsverfahren ist wünschenswert, sollte jedoch nicht die Radikalität des Eingriffes beeinträchtigen.
■ bei der Frau die Resektion der Blase, der Urethra, des Uterus, der Eileiter, der Ovarien, der vorderen Scheidenwand sowie der angrenzenden Bindegewebsstrukturen und des bekleidenden Peritoneums.
Weitere Indikationsgebiete der Chirurgie sind auftretende Rezidive.
Strahlentherapie Blasen- und Harnwegstumoren sind grundsätzlich strahlensensibel. Die Radiotherapie kann mit kurativer Intention (50–70 Gy) bei Patienten verwendet werden, die eine radikale Zystektomie ablehnen oder bei denen Kontraindikationen gegen einen solchen Eingriff vorliegen (z.B. hohes Alter, Komorbidität). Die präoperative Strahlentherapie ist noch klinischen Studien vorbehalten. Es besteht keine
gesicherte Indikation zu einer postoperativen adjuvanten Strahlentherapie.
Palliativ kommt die Strahlentherapie zum Einsatz, um Symptome wie Schmerzen, Blutungen oder Komplikationen wie Blasentamponade und Tumorkompressionssyndrome zu verbessern.
Chemotherapie: Urothelkarzinome sind grundsätzlich chemosensibel. Durch verschiedene Substanzen können in einer Monotherapie bis hin zu 50 % der Patienten in eine Remission (Voll- und Teilremission) ihrer Erkrankung gebracht werden. Zu den wirksamsten Substanzen gehören Platinderivate, Methotrexat, Doxorubicin, Epidoxorubicin, 5-Fluoruracil, Vinblastin, Ifosfamid, Gemcitabin, Paclitaxel und Galliumnitrat.
Durch Kombinations-Chemotherapie-Protokolle sind in der Regel höhere Ansprechraten zu erreichen, insbesondere ist dabei der Anteil kompletter Remissionen höher. Prospektiv randomisierte Studien zeigen dieses ebenso wie eine Verlängerung der Überlebenszeit im Vergleich zu Monotherapien. Die gebräuchlichsten Kombinations-Chemotherapie-Protokolle sind das M-VAC, welches Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin und Cisplatin enthält, oder das CMV, bestehend aus Cisplatin, Methotrexat und Vinblastin. Das M-VAC-Protokoll hat sich gegenüber anderen Polychemotherapie-Protokollen, z.B. dem CISCA-Protokoll, als vorteilhaft erwiesen, Vergleiche mit dem CMV-Protokoll oder mit Protokollen einschließlich neuerer Substanzen wie Paclitaxel oder Gemcitabin liegen noch nicht vor. Patienten mit ausschließlicher Lymphknotenmetastasierung erreichen in einem höheren Prozentsatz eine Vollremission als Patienten mit distalen Organmetastasen. Ein Langzeitüberleben durch eine Chemotherapie wird im Stadium der Fernmetastasierung allerdings nur bei weniger als 15 %, im Stadium der lokal fortgeschrittenen Erkrankungen einschließlich einer Lymphknotenmetastasierung bei weniger als 20 % der Patienten erreicht.
Mit Hilfe präoperativer Chemotherapie (neoadjuvanter Ansatz) können ein Downstaging des Tumors erreicht und so die Operabilität und die Aussichten auf eine Vollremission verbessert werden; in einigen Fällen wird dadurch auch eine harnblasenerhaltende Operation möglich. Ein solches Verfahren eignet sich nur für Patienten mit solitären und kleineren Tumoren und ist bislang Studien vorbehalten. Eine adjuvante postoperative Chemotherapie nach Resektion des Tumors kann das krankheitsfreie Überleben verlängern, bei Patienten mit nodalem Befall wahrscheinlich auch das Gesamtüberleben. Der Stellenwert einer additiven Chemotherapie bei belassenen Tumorresten ist bisher nicht gesichert.
Bei progressiver Erkrankung und Metastasen kann eine palliative Chemotherapie sinnvoll sein. Patienten mit Rezidiven nach Chemotherapie sprechen schlecht auf Folgebehandlungen an.